Gebrekkige communicatie en overbelasting van een vermoeide matroos waren de voornaamste oorzaken van het dodelijke ongeluk op de ‘Damsterdijk’, een containerschip van rederij Shipping Company uit Groningen. Dat schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in een rapport over het ongeluk, dat in oktober 2019 plaatsvond in de Britse havenstad Ipswich.
Bij het ongeluk kwam een 57-jarige, Indonesische kok om het leven. De kok/matroos hanteerde samen met een stagiair de twee achtertrossen tijdens het verplaatsen van het schip. Een van de trossen brak tijdens deze manoeuvre in de schroef van het schip en kok werd geraakt door deze gebroken tros. De impact van de tros op het lichaam veroorzaakte zwaar letsel aan zijn linkerbeen en vermoedelijk ook inwendig letsel. Aanvankelijk was de kok nog bij kennis, maar toen de ambulance 40 minuten later aankwam, was hij reeds buiten bewustzijn. De kok/matroos is later die dag in een ziekenhuis overleden.
Te veel taken voor te weinig mensen
Volgens de onderzoeksraad had het ongeluk meerdere oorzaken. Zo schreef aan- en ontmeerprocedure voor dat de verantwoordelijke matroos op het achterdek moest toezien op de procedure en met de kapitein moest spreken. Maar omdat de matroos (niet dezelfde persoon als de overleden kok) ook zelf een tros moest bedienen, verloor hij het overzicht. Deze matroos zag niet dat de kok zich in een gevaarlijk gebied bevond wanneer de tros zou breken. Dit gebied was daarnaast gebrekkig aangegeven op het schip, aldus de Onderzoeksraad.
De combinatie van taken gold ook voor de kok, doordat deze zijn eigen werk combineerde met het geven van instructies aan een onervaren stagiair, voor wie de werkzaamheden op het achterdek nieuw waren. Ook beschikte de kok niet over een portofoon, en de leidinggevende
matroos bevond zich buiten diens zicht en gehoorsafstand, waardoor hij zich niet bewust was van wat er op het achterdek plaatsvond.
Vermoeidheid
Daarnaast had de verantwoordelijke matroos niet voldoende rusturen, voorafgaand aan het incident. Volgens de Onderzoeksraad kan dit van
invloed zijn geweest op zijn handelen bij de manoeuvre.
‘Vies werkdek’
Daarnaast was er, zo stelt de Raad, geen ‘schoon werkdek’. De trossen werden los aan dek geschoten. De trossen liepen hierdoor ongehinderd en met hoge snelheid het water in.
